行政复议申请书（正本）
行政复议申请书（正本）
申请人：
地址：
法定代表人：
联系电话：
委托代理人：
地址：
联系人：
联系电话：
被申请人：
法定代表人：
地址：
行政复议请求：
1、
2、
事实与理由：
申请人：签字或盖章
年 月 日
附件：
1、申请人身份证明文件
2、国家知识产权局作出具体行政行为的法律文书原件或复印件
3、证据材料__份
4、授权委托书
（注：本书式仅供参考。若提交的证据数量较多或者同时提起多起行政复议，可以制作报送行政复议事项清单。若无委托代理人，委托代理人及其地址、联系人、联系电话一栏不填写。）