行政再审申请书
申诉书（行政案件用）
申诉人：（如系法人或者其他组织，应当写明名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名、职务、联系方式及地址）。
委托代理人：（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等。
申诉人因对××××人民法院于 年 月 日作出的（ ） 字第 号行政 书，现依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十二条的规定，提出申诉。
请求事项
（可根据生效法律文书确定的内容选择填写）
事实与理由
……
此致
××××人民法院
附：原审 书复印件一份
申诉人：（签章）
（如系法人或者其他组织的，应当写明全称，由法定代表人或者代表人签名，加盖单位公章）
年 月 日